市医保局详解“第六险”
来源: 北方网  作者: 日报廖晨霞  编辑:刘颖  2021-03-30 14:41:34

  天津北方网讯:近日,本市已全面启动长期护理保险重度失能评定申请工作。同时,印发了《天津市长期护理保险服务项目及标准(试行)》《天津市长期护理保险定点护理机构管理办法(试行)》。

  参保人员申请时应具备什么条件?如何申请,是否收费,申请时间和流程是什么?试点阶段将包括哪些服务项目?就百姓关心的热点问题,市医保局一一给您解答。

  重度失能评定如何申请

  一、参保人员申请时需要具备什么条件?

  答:参加本市职工基本医疗保险,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,且通过初步筛查建议进行失能评定的参保人员可以进行申请。

  二、参保人员申请时是否受参保地、居住地限制?

  答:参保人员申请失能评定时,不受户籍地、居住地、参保地限制。可在医保部门公布的阶段性申请机构范围内,就近选择一家阶段性机构代为提交失能评定申请。

  三、为什么要通过阶段性申请机构提出申请?

  答:一方面,通过阶段性申请提出申请,让机构统一代办,避免老百姓“来回跑腿”。另一方面,提前让重度失能人员与阶段性申请机构对接服务需求,确保通过失能评定以后服务机构能够为参保人员提供长期护理服务。

  四、参保人员应该申请时提供什么材料?

  答:申请时,需要提交医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、检查报告等相关材料。对于入住养老机构、医疗机构的参保人员,还需提供入住的收费凭证。

  五、参保人员可以通过什么渠道申请?

  答:参保人员就近通过阶段性申请机构代为提出失能评定申请。申请时,可通过各区医保分中心进行线下申请。近期,市医保局将打通线上申请渠道,依托微信小程序等进行线上申请。

  六、阶段性申请机构应具备什么条件?

  答:本市养老机构、医疗机构,以及运营本市社区养老服务设施的其他企事业单位、社会组织,正式运营满3个月,可申请作为阶段性申请机构。各区医保局汇总辖区阶段性申请机构,市医保局向社会公示。大家可以在医保局官网上进行查询。

  七、参保人员错峰申请的具体时间安排是什么?

  答:为有效避免疫情期间人员聚集,采取分批错峰方式进行,具体申请时间安排如下:

  (见上图)

  未在上述时间段提出申请的,可在规定时间后随时提出申请。其中,在2021年4月16日后提出申请的,具体办法按照《天津市长期护理保险失能评定管理办法(试行)》有关要求执行。

  八、阶段性申请机构接待能力超载如何处理?

  答:阶段性申请机构应充分考虑后期服务承接能力,合理接受参保人员申请,不得向申请人收取任何费用。如超出后期服务承接能力,由区医保局协调其他机构帮助申请。

  九、为什么要对参保人员进行初步筛查?

  答:前期有没有达到重度失能标准就提交申请的。阶段性申请机构按照Barthel指数评定量表对参保人员失能状态进行初步筛查,对于低于40分标准的人员建议进行申请,避免无效申请,浪费行政资源。

  十、申请后什么时候开展失能评定具体工作?

  答:后期通过委托经办机构审核的,将由长期护理保险失能评定机构,根据失能评定申请顺序,充分安排人力资源,在2021年6月1日前,分批错峰完成2021年4月15日前申请人的失能评定工作。

  十一、什么时候开始长期护理保险待遇享受?

  答:经评定符合重度失能标准的参保人员,失能评定结论将统一时间出具,并自2021年6月1日起,发生的符合规定的护理相关费用纳入长期护理保险基金支付。

  十二、重度失能评定需要交费吗?

  答:失能评定每人每次200元,暂由长期护理保险基金支出,老百姓无需支付费用。阶段性申请机构应充分考虑后期服务承接能力,合理接受参保人员申请,也不得向申请人收取任何费用。

  十三、未达到重度失能标准是否还可以再次申请?

  答:申请时间内,参保人员的生效评定结论未达到本市重度失能标准的,6个月后方可再次提出申请。

  长期护理保险服务项目

 一、试点阶段,本市长期护理保险服务项目包括哪些?

  答:包括基本生活护理和专业护理两类27项护理服务项目内容,其中,基础生活护理服务项目16项,主要覆盖清洁护理、饮食护理、排泄护理等项目;专业护理服务项目11项,主要覆盖非治疗性护理、风险防范、功能维护等项目。

  二、16项基础生活护理服务项目包括哪些?

  答:包括头面部清洁和梳理、洗头、口腔清洁、手部/足部清洁、修剪指/趾甲、会阴清洁、助浴、理发、协助进食(水)、协助更衣、整理床单位、安全防护及指导、协助如厕、排泄护理、协助移动、协助翻身叩背排痰。

  三、11项专业护理服务项目包括哪些?

  答:包括生命体征及血糖监测、特殊皮肤护理、留置鼻胃管/尿管护理、鼻胃管/尿管更换、压疮护理、压疮预防及指导、生活自理能力训练指导、肢体功能训练指导、认知能力训练指导、精神慰藉、安宁服务。

  四、参保人员如何选择居家护理形式?

  答:居家护理采取服务包形式,其中,基础生活护理服务项目包必选服务12项,可选服务4项限选3项;专业护理服务项目包可选服务11项限选6项。

  五、定点护理机构如何为参保人员提供居家护理服务?

  答:定点护理机构应按照服务项目内涵及标准,结合享受长期护理保险待遇人员身体状况和需求,指导参保人员选择护理服务项目,合理制定护理服务计划,并与参保人员签订协议,按要求提供居家护理服务。

  六、定点护理机构为参保人员提供居家护理服务期间,如参保人员因特殊原因难以执行既定服务项目的,如何处理?

  答:可在参保人员同意并做好护理记录后,调整为同等时长服务项目。

  七、居家上门服务的上门服务时间和频次是怎样的?

  答:居家上门服务月总时长要在30小时。其中,服务频次3次/周的,月服务次数12次,每次服务时长不低于2.5小时;服务频次4次/周的,月服务次数16次,每次服务时长不低于1.8小时。

  八、本市长期护理保险服务项目如何管理?

  答:根据全市经济社会发展水平、长期护理保险运行情况等因素,市医疗保障行政部门将会同有关部门适时调整长期护理保险服务项目。

  怎样成为定点护理机构

  一、为什么要出台《天津市长期护理保险定点护理机构管理办法(试行)》?

  答:为加强本市长期护理保险定点护理机构管理,培育和规范养老服务市场,根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知》(津政办规〔2020〕24号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  二、哪些机构可申请提供长期护理保险服务?

  答:本市养老机构、医疗机构,以及与街道办事处(乡镇人民政府)、民政等部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织,均可向委托商业保险机构申请提供长期护理服务。

  三、本市基本医保定点医疗机构如何成为定点护理机构?

  答:本市基本医保定点医疗机构经向委托商业保险机构申请并签订服务协议后,可作为定点护理机构。

  四、未纳入本市基本医疗保障定点医疗机构范围的护理服务机构如何申请成为定点护理机构?应符合哪些条件?

  答:可以。必须同时满足以下条件:一是遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定,近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚;二是在本市依法注册登记,并正式运营满3个月;三是本身具备医疗机构资质,不具备医疗机构资质的应与医疗机构签订合作协议。居家护理服务涉及医疗护理项目的,还应由具备巡诊、家医等护理服务资质的医疗机构提供;四是能够配备符合长期护理保险服务管理要求和接入本市长期护理保险信息系统的软、硬件设备;五是按规定应当具备的其他条件。

  五、申请定点护理服务机构时应当提交哪些材料?

  答:符合申请条件的服务机构需要提交以下材料:一是天津市长期护理保险定点护理机构申请;二是主管部门颁发的相关资质材料、营业执照等;三是运营本市社区养老服务设施的,应提供与街道办事处(乡镇人民政府)、民政等部门签订的相关合同;四是不具备医疗机构资质的,还应提供与医疗机构签订的合作协议文本;五是近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到相关部门行政处罚的书面承诺;六是其他相关材料。

  六、哪些人员可作为长期护理保险服务人员提供长期护理服务?

  答:与定点护理机构签订劳动(劳务)合同的医师、助理医师、护士,经市民政局、市人社局或者市卫生健康委及其认定或者委托的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员,参保人员家属、邻居等,均可作为长期护理保险服务人员提供长期护理服务。参保人员家属、邻居等纳入定点护理机构人员统一管理,接受日常培训。

  七、定点护理机构信息发生变化时,应如何办理?

  答:定点护理机构因性质变化等导致法律责任主体发生变更的,应当自主管部门批准之日起10个工作日内,重新提出申请,符合要求的,重新签订服务协议。其他信息发生变更的,应当自主管部门批准之日起10个工作日内提出申请,委托经办机构应及时完成变更。

  八、定点护理机构护理床位设置上,有什么具体的要求?

  答:提供机构护理服务的定点护理机构应当设置相对独立管理的护理病区、护理床位。本市基本医疗保障定点医疗机构设置护理床位的,在计算基本医疗保险服务能力时予以相应调整。

  九、对于定点护理机构在服务人员配比上,有什么具体的要求?

  答:提供机构护理服务的定点护理机构应当设置相对独立管理的护理病区、护理床位,服务人员与护理床位数配比不低于1:4;开展居家护理的,服务人员数量和实时签约达到重度失能标准的参保人员比不低于1:30。

  十、对于定点护理机构护理服务人员如何管理?

  答:委托经办机构应将定点护理机构及其服务人员纳入实名制管理,未纳入实名制管理的,基金不予支付。

  十一、参保人员在接受机构护理或居家护理时,如果护理服务方式发生变化,如何享受待遇?

  答:从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。在定点护理机构护理床位发生的护理服务费,按日定额结算;发生的居家护理服务费,按月定额结算(不足月时按天计算)。

  十二、参保人员护理服务方式发生变化怎么办?

  答:参保人员变更护理服务方式(机构护理、居家护理)的,从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

  十三、参保人员发生的应当由长期护理保险基金支付的机构护理或者居家护理服务费,如何报销?

  答:参保人员凭医保电子凭证、社保卡等,到定点护理机构办理手续后,实行联网结算。

  定点护理机构应当通过长期护理保险信息系统,如实向委托经办机构上传参保人员护理服务费用明细及相关资料,不得虚假上传。

  十四、参保人因病情变化需要住院治疗的,是否还可以继续享受长期护理保险待遇?

  答:不可以。参保人员在医疗机构住院治疗期间中止享受长期护理保险待遇,定点护理机构未及时停止结算造成基金损失的,或者存在其他违规行为造成基金损失的,由定点护理机构承担,并按要求予以返还。

  十五、定点护理机构设立分支机构的,应如何管理?

  答:定点护理机构在同一承办片区设立分支机构的,应当将分支机构设置情况和信息申报至委托经办机构;跨片区设立的,应与片区委托经办机构分别签订服务协议。分支机构应以定点护理机构名义申报结算。

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